Spécialiste de l’histoire de la santé le Professeur Patrick Zylberman prend clairement position dans la polémique actuelle sur les futures obligations vaccinales. Il rappelle que le rejet des vaccins de cette méthode de prévention «se paie cash».
Patrick Zylberman est professeur émérite d’histoire de la santé à l’École des hautes études en santé publique et membre du Centre Virchow-Villermé (Paris-Descartes/Berlin-La Charité). Il a participé, en 2016 au Comité d’orientation de la concertation citoyenne sur la vaccination. Membre du Conseil supérieur de la formation et de la recherche stratégique, il est l’auteur de plusieurs ouvrages d’histoire de la santé publique. Selon lui, «l’État-nation doit faire face à une crise de légitimité qui frappe jusqu’à des enjeux sanitaires comme les vaccins». Il nous en explique les causes et les conséquences.
Historien, vous vous êtes attaché à analyser sur le long terme les phénomènes d’oppositions à la pratique vaccinale. Quelles lectures faites-vous de la situation actuelle à la lumière des théories du complot et dans le contexte de la post-vérité?
Les récriminations contre les vaccins montent dans l’opinion depuis la fin des années 1990. C’est vrai aux États-Unis, mais aussi en Europe, au Japon, en Australie. Au sein de ces populations depuis longtemps médicalisées, les notions de risque et de probabilité semblent aujourd’hui bien mal acceptées. En 1996, les Centre pour le contrôle des maladies américains avaient consacré un dépliant à l’examen critique des rumeurs plus ou moins anciennes sur la vaccination; des rumeurs traditionnelles (le vaccin est un poison) jusqu’aux plus contemporaines (théories de la conspiration). Cinq ans plus tard on recensait aux États-Unis plus de 300 sites inondant internet de leur propagande anti-vaccinale.
Aujourd’hui l’opinion est loin d’être sourde aux sirènes de la peur et de l’erreur: un quart des parents américains d’un enfant de moins de six ans se disent persuadés que trop de vaccins «affaiblissent» les défenses immunitaires des petits –c’est là un article de foi pour les anti-vaccins. Comme la France (avec l’hépatite B) ou l’Angleterre (avec la rougeole), les États-Unis ont eu (dans les années 1970) leur «crise de la vaccination» avec une folle campagne visant le vaccin contre la coqueluche. Ce phénomène eut, là aussi, pour conséquence l’interruption de la vaccination, avec recrudescence de l’incidence de la maladie chez les jeunes –une incidence entre dix et cent fois supérieure à celle des pays où cette vaccination n’a pas été interrompue. Puis la campagne dirigée contre le vaccin anti-coqueluche atteindra la Suède, le Japon, le Royaume-Uni, la Russie, l’Italie, l’Allemagne fédérale, l’Irlande et l’Australie….
Les théories du complot «prennent» dans presque tous les milieux sociaux, professionnels de l’information ou du soin compris -et ce sur toute la surface du globe. Il nous faudra bien parvenir un jour à expliquer pourquoi.
Les racines sont multiples. En 1995, aux Philippines, des mouvements anti-avortement ont opposé (avec l’appui de l’Eglise catholique) une forte résistance à la vaccination antitétanique en la décrivant comme une conspiration mondiale impliquant l’OMS pour stériliser les femmes. Le Mexique, la Tanzanie et le Nicaragua ont connu eux aussi des événements semblables. Pour d’autres raisons on observe au Pakistan et dans le nord du Nigeria, à l’occasion de la campagne mondiale d’éradication de la polio, des attentats meurtriers contre des équipes de vaccinateurs…
Y-a-t-il, dans les pays développés, un prix à payer pour ces refus vaccinaux?
Oui, le rejet des vaccins se paie cash. En 2008, la rougeole est redevenue agressive en Grande-Bretagne. La même année, dans les pays d’Europe occidentale, le nombre de cas a doublé par rapport à l’année précédente; 91% des patients infectés ne sont pas vaccinés ou n’ont reçu qu’une dose de vaccin; un quart sont âgés de 20 ans et plus.
«Trente morts par an dans les années 1980, dix à la fin des années 1990: les progrès liés au vaccin contre la rougeole sont immenses»
En France, la couverture vaccinale a notablement progressé depuis la mise en place de la vaccination. De 32% en 1985 (pour les enfants de 24 mois), elle a grimpé à 82,7% en 1999. Elle stagne, cependant, comme au Royaume-Uni, et demeure à un niveau suboptimal, inférieur à 84% pour la deuxième dose. La France est encore dans la phase dite de «lune de miel», quand la baisse du nombre de cas fait croire à une maladie en voie de disparition alors que se forment, sans aucune manifestation notable, des poches d’individus non-protégés, source des prochains foyers épidémiques.
Est-ce une régression?
Il faut rappeler le passé. Mis sur le marché en France en 1966, inscrit au calendrier vaccinal en 1983, le vaccin contre la rougeole avait permis de réduire de 97% la morbidité et de 60% la mortalité entre 1983 et 2001. Trente morts par an dans les années 1980, dix à la fin des années 1990: les progrès sont immenses. Au début du XXe siècle, on déplorait 254 décès dus à la rougeole pour 1 million d’habitants en Europe. Avant 1963, les États-Unis déploraient encore 4 à 500 décès par an pour 3 à 4 millions de cas.
Quels sont les obstacles?
Toujours les mêmes: convaincre les décideurs, les professionnels du soin et surtout le public de la nécessité de la prémunition vaccinale; un obstacle de nature entièrement sociologique, dû au refus de la vaccination dans une partie non négligeable de la population. Les États-Unis enregistraient ainsi en 2014 une explosion de l’incidence de la rougeole (644 cas, chiffre de loin le plus élevé depuis 2000, dans 27 États), avec «100% des cas associés à la campagne contre les vaccins», d’après le Dr James Cherry, du département des maladies infectieuses infantiles de l’université de Californie.
Les crèches des quartiers aisés de Los Angeles, où le taux de vaccination atteint parfois une proportion à deux chiffres, accueillent néanmoins entre 3 et 7% d’enfants non vaccinés. Même chose au Québec ou encore en Allemagne, où une forte recrudescence de la maladie a été constatée à l’automne 2014. Les refus de faire vacciner les enfants se multipliant dans les quartiers aisés de Berlin où des parents complètement inconscients organisent des «boums rougeole».
Ces 3 à 7% d’enfants non vaccinés dans les crèches californiennes donnent-ils une juste idée du poids des anti-vaccins dans l’opinion? Et si oui, quelle proportion y supposer pour les anti-vaccins militants, quelle proportion pour les simples hésitants? Nous ne le savons pas.
Quoi qu’il en soit, l’opinion (celle qui se flatte non seulement de tout approfondir par elle-même mais en outre d’aller regarder derrière la toile) joue avec le feu. Comme le dit l’épidémiologiste Daniel Lévy-Bruhl: «L’expérience de l’épidémie de rougeole de 2010-11 pose la question de l’acceptabilité de 5 000 hospitalisations, 1 000 pneumonies sévères, 26 encéphalites et 10 décès chez des sujets jeunes, liés à une maladie évitable par une vaccination sûre et efficace.»
Ne suffirait-il pas de contraindre la population à la vaccination pour la faire accepter?
Contre toute attente, le principe de l’obligation a fini par s’enraciner dans l’opinion. Oh, certes sans enthousiasme. En 2006, 56,5% des personnes interrogées répondaient «oui» à la question de savoir si «les vaccinations contre les maladies existant en France» devaient être obligatoires. Or, parmi les répondants, les médecins généralistes et les pédiatres se rangeaient dans le camp des plus méfiants vis-à-vis des vaccins. Un peu plus de 40% d’entre eux seulement étaient favorables à l’obligation. Quant au vaccin contre la grippe, il n’était plébiscité que par un pourcentage infime (2,6%) de généralistes.
Et l’état de l’opinion française, médicale y compris, demeure bien loin de la situation qui prévaut en Allemagne. Dans ce pays on connaît depuis longtemps le phénomène de la «fatigue vaccinale» (Impfmüdigkeit) responsable de taux de couverture généralement inférieurs à ceux des pays voisins –ce qui n’a pas empêché (phénomène tout nouveau) des médecins de réclamer l’obligation pour la vaccination contre la rougeole après la mort d’un bébé de 16 mois non-vacciné en février 2015.
«La décision de se faire vacciner ou de faire vacciner ses enfants est de nature trop subtile pour n’obéir qu’à une injonction légale»
En France, l’obligation vaccinale par le BCG [vaccin contre la tuberculose] a été suspendue en juillet 2007, remplacée par une «forte recommandation» de vaccination chez les enfants jugés à risque (en fonction du pays d’origine et du lieu de vie). Avec ce vaccin, la question de l’obligation sort de l’oubli où elle était tombée à la fin des années 1970.
La crainte d’une chute de la couverture vaccinale (raison principale du maintien des obligations actuelles) n’a rien d’imaginaire. Une enquête de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) établit que la suspension de l’obligation de la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite amènerait plus de 20% des personnes interrogées à douter du bien-fondé d’administrer ces vaccins à tous les enfants.
Faudrait-il dès lors faire une croix sur l’obligation légale?
Une chose semble acquise: la décision de se faire vacciner ou de faire vacciner ses enfants est de nature trop subtile pour n’obéir qu’à une injonction légale. Toutefois, si l’on demande combien de parents continueraient à vacciner leurs enfants si l’obligation était levée, on obtient près de 79%. Près de 20% des personnes interrogées par l’INPES en 2006 renonceraient à faire vacciner leurs enfants. Il y a donc près de 20% des parents qui font vacciner sa progéniture, non parce qu’ils pensent que c’est une bonne chose, que c’est protecteur pour les petits, mais parce que c’est obligatoire.
L’injonction légale n’est donc pas sans efficacité: 20%, c’est loin d’être négligeable. L’obligation vaccinale n’est certes pas une vache sacrée, mais c’est outil de gouvernance auquel il serait irresponsable de renoncer. La liste des vaccins obligatoires pourrait certes être modifiée en fonction des données épidémiologiques, mais nous ne devons pas jeter le bébé avec l’eau du bain. Nous devons conserver le principe de l’obligation, dont la mise en œuvre peut s’avérer utile à titre transitoire dans certaines situations (face à une épidémie de rougeole, par exemple) en vue d’améliorer la couverture vaccinale.
Quels sont, en France, les éléments sociétaux nouveaux avec lesquels il faut aujourd’hui compter?
Il y a la vulnérabilité des experts, la «déclaration publique d’intérêts» devenue une sorte de casier judiciaire. Il y a le discours lénifiant des sciences sociales («tous experts»), la naïveté face aux théories du complot, le manque de courage politique. Tout cela a désarmé les autorités sanitaires qui parfois ne furent pas loin d’abdiquer.
Semblables contorsions sont, il est vrai, loin d’être uniques dans l’histoire. Les États-Unis par exemple ont connu une longue période, (entre 1850 et 1920) où les avancées en matière de vaccination étaient systématiquement détricotées, comme elles le sont aujourd’hui via l’extension incessante des motifs d’exemption (religieux, philosophiques, sanitaires, etc.).
En France, les autorités redressent la tête face aux outrances médiatisées du professeur Henri Joyeux [porteur d’un discours jugé «alarmiste» sur les vaccins]. Elles sont confortées par les encouragements du Conseil constitutionnel qui, en 2015, a réaffirmé le caractère conforme à la Constitution des articles du Code de la santé publique prévoyant la vaccination obligatoire contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Un discours plus ferme commence à se faire entendre. Le Haut Conseil de la santé publique appelle de ses vœux une politique vaccinale «beaucoup plus volontariste» et va jusqu’à demander que soient «précisées les responsabilités des personnes refusant une vaccination recommandée! —ainsi que celles du médecin qui ne la proposerait pas».
Plus généralement à quoi sont dues, selon-vous, les actuelles manifestations d’opposition vaccinales?
Dans La condition postmoderne parue en 1979, Jean-François Lyotard avait diagnostiqué une crise de légitimité du savoir et des institutions politiques. Qui a le droit de décider de ce qui est vrai? La société n’apportait plus de réponse claire. Cet effondrement des grands récits de légitimation du savoir (idéalisme cartésien ou hégélien, culture humaniste, idée de progrès) est indissociable de la perte de légitimité de l’État-nation. Il y a trente ans, Lyotard a pu paraître outré. Pourtant l’avenir lui a donné raison.
Les effets de ce mouvement, lent mais inexorable, d’anéantissement des grands récits, sont à présent bien visibles. Aujourd’hui le public est certes toujours curieux de la science, mais il est encore plus curieux des dangers de la science. Notre âge est à la fois celui d’une foi naïve dans le pouvoir de la science, coexistant avec le refus du monde mécanique et glacé que la science, inconsidérément, nous propose. Quant à la santé, elle aussi était fondée sur un grand récit de légitimation. Un récit qui, dès la fin des années 1970, est également entré en crise. Et le triomphalisme médical a dû en rabattre. Privé de légitimité, le savoir scientifique est obligé de se présupposer lui-même et tombe ainsi dans ce qu’il condamne, la pétition de principe, le préjugé. Aux yeux du grand public, la science semble ne plus avoir désormais pour référentiel la vérité mais seulement l’efficacité et la performance.
Corollaire, l’opinion a entrepris de clouer les experts au pilori. L’État-nation doit faire face à une crise de légitimité qui frappe jusqu’à des enjeux sanitaires comme les vaccins, les médicaments, la contraception ou encore la sécurité alimentaire. L’un des défauts de la cuirasse de l’État est l’expertise. Non pas que celle-ci soit de mauvaise qualité, tout au contraire, mais parce que sa nature même de trait d’union entre science, industrie et pouvoirs publics en fait le maillon faible –triplement exposé– du dispositif de la gouvernance.
«La pseudo-distinction entre vaccins ”obligatoires” et vaccins “recommandées” disparaît de la stratégie vaccinale. L’obligation pourra être levée à partir du moment où une bonne couverture vaccinale paraîtra consolidée»
Dans cette crise de la gouvernance de la santé, on peut voir le signe que l’un des derniers mythes de la modernité, le mythe de la bonté intrinsèque du savoir, du savoir pacificateur, du savoir moteur de perfectionnement et d’amélioration, est désormais sur la pente d’un déclin avancé.
L’arrivée d’Agnès Buzyn à la tête du ministère des Solidarités et de la Santé a -t-elle selon vous changé la donne ?
Oui. Au quiétisme politique, dominant jusqu’alors, s’est substituée une action résolue. Dès le début de l’été, la ministre a déclaré vouloir rendre obligatoires, à partir du 1e janvier 2018, onze vaccins pédiatriques. La pseudo-distinction entre vaccins «obligatoires» et vaccins «recommandées» disparaît de la stratégie vaccinale. L’obligation pourra être levée à partir du moment où une bonne couverture vaccinale paraîtra consolidée, propre à empêcher la résurgence de maladies infectieuses et contagieuses «disparues» depuis longtemps du radar des épidémiologistes, du moins dans les pays développés. Les recommandations du Comité d’orientation de la concertation citoyenne sur la vaccination, créé par le précédent gouvernement, et qui avait remis son rapport le 30 novembre dernier, se voyaient ainsi reprises officiellement.
Le récri des adversaires de l’obligation vaccinale ne s’est pas fait attendre. Or, la contrainte n’est pas dépourvue de vertus pédagogiques, lesquelles doivent conduire, via une autonomie de décision appuyée sur la raison, vers la responsabilité vis-à-vis des personnes de son entourage (famille, collègues de travail). Il est normal que l’on privilégie de nos jours les approches fondées sur la persuasion et la pédagogie (et les pouvoirs publics doivent faire encore plus d’efforts de ce côté). Ethiquement préférables, politiquement correctes, ces dernières sont toutefois compliquées à mettre en œuvre. Sont-elles efficaces? De nombreuses enquêtes concluent par la négative.
Pédagogie et contrainte ont chacune leurs limites, et cependant l’une ne va pas sans l’autre, l’une et l’autre sont nécessaires. À condition bien sûr d’être encadrées par un principe clair. Ce principe, à la clef de la plupart des politiques de vaccination aux États-Unis, a été énoncé il y a cent cinquante-huit ans par le philosophe britannique John Stuart Mill. Il est d’une simplicité à toute épreuve et l’on s’étonne en constatant qu’il demeure –en France–presque complètement ignoré. «La seule fin en vue de laquelle la contrainte puisse être justement exercée à l’encontre de n’importe quel membre d’une société civilisée, contre sa volonté, écrit Stuart Mill, est de prévenir un mal pour les autres. Son bien propre, physique ou moral, ne constitue pas une raison suffisante» (Mill J. S., On Liberty (1859), Penguin, 1985, p. 68). Principe de raison et principe de responsabilité légitiment ainsi la contrainte et la persuasion tout ensemble.
Mais les opposants pourront récuser le principe de Stuart Mill?
Certes. Mais éclaterait alors aux regards leur parfaite mauvaise foi. En se débarrassant fort opportunément de la question embrouillée des sanctions (inapplicables car disproportionnées) à l’encontre des infracteurs, la ministre a clos le débat sur l’obligation. Celui-ci doit désormais laisser la place à un autre débat, sur la responsabilité parentale, cette fois. Et sur ce terrain-là, n’en doutons pas, les opposants à l’obligation vaccinale se sentiront beaucoup moins à l’aise.